Антифосфоліпідний синдром: класифікація та оновлення.
Оновлено: 24 жовт.
Антифосфоліпідний синдром (АФС) є системним аутоімунним захворюванням, що проявляється венозними або артеріальними тромбозами та/або втратою вагітності за умови стійкої персистуючої експресії антифосфоліпідних антитіл (aPL).
Ключовими типами aPL, що становлять клінічний інтерес, є вовчаковий антикоагулянт (LA), антикардіоліпінові антитіла (aCL) та антитіла до бета-2-глікопротеїну I (aβ2GPI). Важливо зазначити, що aPL можуть виявлятися і у здорових осіб без клінічних проявів АФС.
Терапія АФС під час вагітності сприяє зниженню частоти тромбозів та мінімізує ризик несприятливих акушерських наслідків.
АФС діагностується на основі поєднання клінічних проявів і лабораторних показників.
У 2023 році Американський коледж ревматології (ACR) та Європейська ліга проти ревматизму (EULAR) оприлюднили нові класифікаційні критерії АФС, призначені насамперед для використання в наукових дослідженнях, а не для рутинної клінічної діагностики.
Нова система класифікації демонструє вищу специфічність порівняно з переглянутою класифікацією Sapporo 2006 року (99% проти 86%), проте нижчу чутливість (84% проти 99%).
Акушерські критерії, що позначаються як «Акушерський АФС», застосовуються до пацієнтів, які відповідають таким умовам.
Захворюваність під час вагітності, пов'язана з АФС (клінічні критерії):
≥3 послідовні нез'ясовані викидні або втрати вагітності (до 10 тижнів 0 днів) та/або рання загибель плода (від 10 тижнів 0 днів до 15 тижнів 6 днів).
≥1 загибель плода (від 16 тижнів 0 днів до 33 тижнів 6 днів) як єдина подія (тобто без тяжкої прееклампсії або тяжкої плацентарної недостатності).
Тяжка прееклампсія (до 34 тижнів 0 днів) із загибеллю плода або без неї.
Тяжка плацентарна недостатність (до 34 тижнів 0 днів) із загибеллю плода або без неї.
Лабораторні критерії (антитіла до aPL):
Вовчаковий антикоагулянт (LA).
Антикардіоліпінові антитіла (aCL) та/або антитіла до β2-глікопротеїну I (aβ2GPI), включно з варіантом потрійної позитивності (LA + aCL + aβ2GPI одночасно).
Оновлена класифікаційна система 2023 р. передбачає обов'язковий критерій включення: щонайменше 1 позитивний результат тесту на aPL протягом 3 років з моменту виявлення aPL-асоційованого клінічного критерію.
Далі йде набір зважених критеріїв, кожен з яких оцінюється в діапазоні від 1 до 7 балів. Критерії згруповано за 6 клінічними та 2 лабораторними напрямами. До клінічних напрямів належать: макросудинна венозна тромбоемболія, макросудинний артеріальний тромбоз, мікросудинні прояви, акушерські прояви, ураження серцевих клапанів та гематологічні порушення.
Лабораторні напрями включають функціональні коагуляційні тести на вовчаковий антикоагулянт та твердофазні імуноферментні тести на IgG/IgM aCL та/або IgG/IgM aβ2GPI.
Пацієнти, які набирають щонайменше 3 бали за клінічними доменами та щонайменше 3 бали за лабораторними доменами, класифікуються як такі, що відповідають критеріям АФС.
Оновлення після 2023 року
Окремої нової повноцінної настанови з менеджменту АФС (що замінювала б рекомендації EULAR 2019 р.) станом на сьогодні не опубліковано; основні лікувальні принципи залишаються без суттєвих змін. Водночас з'явився ряд важливих уточнень:
Валідаційні дослідження критеріїв 2023 р. підтвердили вищу специфічність нової класифікації порівняно з критеріями Sapporo 2006 р. (0,983 проти 0,950), при дещо нижчій загальній чутливості (0,818 проти 0,853); чутливість покращилася в підгрупах пацієнтів із системним червоним вовчаком, мікросудинними проявами, ураженням клапанів та тромбоцитопенією.
Delphi-консенсус нідерландських експертів (2026) підкреслив, що критерії 2023 р. покращують стратифікацію ризику для досліджень, але не призначені для клінічної діагностики; значна частка пацієнтів з акушерським АФС не відповідає новим дослідницьким критеріям. Наголошено на зростаючому значенні мікросудинних проявів для ранньої діагностики, а також на збереженні проблеми стандартизації лабораторних тестів.
Антикоагулянтна терапія: вітамін-К-антагоністи (VKA) залишаються основою лікування тромботичного АФС; DOAC поступаються VKA за ефективністю, особливо у пацієнтів із потрійною позитивністю aPL та артеріальним тромбозом, і залишаються протипоказаними в цій підгрупі.
Акушерський АФС: комбінація низьких доз аспірину та профілактичних доз гепарину (нефракціонованого або низькомолекулярного) залишається основою профілактики під час вагітності; у разі рефрактерних втрат вагітності можливе додавання гідроксихлорохіну або підвищення дози гепарину до терапевтичної.
Роль гідроксихлорохіну та статинів як ад'ювантної терапії** при рефрактерному до антикоагулянтів тромботичному та акушерському АФС отримала подальше підтвердження в оглядах.
Мікросудинні та нетромботичні (клапанні, гематологічні) прояви** погано відповідають на антикоагулянти через переважно запальний патогенез, що обґрунтовує потребу в імуномодулюючих підходах (ритуксимаб, екулізумаб та ін.), які поки залишаються терапією другої лінії при рефрактерних/катастрофічних формах АФС.
Джерела:
Коментарі