Істміко-цервікальна недостатність (ІЦН)
Істміко-цервікальна недостатність (ІЦН), також відома як "коротка шийка", характеризується безболісним розширенням шийки матки, що призводить до вигнання плода у другому триместрі вагітності (викидень або передчасні пологи). Хоча діагноз може бути попередньо встановлений під час першої вагітності, його підтвердження зазвичай відбувається при повторних випадках у наступних вагітностях. Згідно з визначенням Американського коледжу акушерів та гінекологів, ІЦН – це "нездатність шийки матки утримувати вагітність у другому триместрі за відсутності клінічних скорочень, пологів або обох факторів".
Патогенез ІЦН
Ймовірною причиною недостатності шийки матки є її структурна слабкість.
Ця слабкість може бути вторинною до:
Попередніх травм шийки матки (наприклад, швидке механічне розширення шийки матки, пологи).
Децидуального запалення/інфекції, кровотечі на межі децидуальної оболонки та плаценти або перерозтягнення матки, що ініціює біохімічні зміни, які призводять до передчасного вкорочення шийки матки. Цей шлях, найімовірніше, призводить до одноразового, а не повторного викидня у другому триместрі або передчасних пологів.
Вроджена аномалія шийки матки (рідкісний випадок)
Клінічно значущі результати при ІЦН.
Класичний акушерський анамнез з істміко-цервікальною недостатністю (ІЦН) характеризується такими ознаками:
Періодичні (тобто більше одного) випадки втрати вагітності у другому триместрі або надзвичайно передчасні пологи (часто до 24 тижнів вагітності).
Відсутність або мінімальні, легкі симптоми.
Розширення та вкорочення шийки матки при фізичному огляді, що не відповідає відсутності або мінімальному ступеню активності матки.
‼️Крім того, проміжок часу від виявлення симптомів/фізичних ознак до пологів міг бути надзвичайно коротким, а послідовні вагітності могли бути пов'язані з прогресивно раннім гестаційним віком при втраті або народженні живої дитини.
Фггактори ризику ІЦН.
Травма шийки матки.
Вроджена аномалія шийки матки.
Анамнез короткої шийки матки.
Симптоми ІЦН
Жінки з цервікальною недостатністю під час поточної вагітності можуть спостерігатися безсимптомні прояви або легкі симптоми, зокрема:
Тазовий тиск
Скорочення, подібні до Брекстона-Гікса
Передменструальні судоми та/або біль у спині
Зміни вагінальних виділень. Може спостерігатися збільшення обсягу виділень, зміна кольору від прозорого, білого або світло-жовтого до рожевого, коричневого чи червоного. Консистенція може стати більш рідкою.
‼️ За наявності симптоми зазвичай виникають між 14 та 20 тижнями вагітності та можуть зберігатися протягом кількох днів або тижнів до встановлення діагнозу істміко-цервікальної недостатності (ІЦН).
Ультразвукове дослідження (УЗД) — як правило, виявляється коротка шийка матки (≤25 мм), а в амніотичній рідині можуть бути присутні залишки (осад [луски плода, вернікс, лейкоцити, бактерії] або біоплівка). При серійному ультразвуковому дослідженні довжина шийки матки може зменшуватися з часом.
Лабораторні обстеження ІЦН.
Неускладнена цервікальна недостатність не асоціюється з лабораторними відхиленнями.
Прецерклядний амніоцентез при ІЦН.
Амніоцентез проводиться для виявлення субклінічної інфекції перед накладенням серкляжу у випадках, коли розширення шийки матки становить ≥2 см за даними ручного або дзеркального дослідження, враховуючи високу частоту внутрішньоамніотичної інфекції (приблизно 20-50%) у таких пацієнток. Крім того, амніоцентез виконується індивідуально за наявності ультразвукових ознак запалення (наприклад, "каламутні" навколоплідні води або пролабування плодових оболонок), оскільки пролабування оболонок асоціюється з несприятливим перинатальним прогнозом.
У разі виявлення ознак інфекції за результатами амніоцентезу, накладення серкляжу не рекомендується, оскільки такі вагітності характеризуються підвищеним ризиком передчасних пологів та інших ускладнень, і серкляж не приносить користі.
Підхід до УЗД скринінгу шийки матки при одноплідній вагітності та терапевтичні заходи ІЦН.
При одноплідній вагітності без анамнезу передчасних пологів або при багатоплідній вагітності рекомендовано одноразове вимірювання довжини шийки матки.
20 тижнів вагітності (в інтервалі 18-24 тижнів):
Довжина шийки матки понад 25 мм: рекомендується рутинне спостереження.
Довжина шийки матки менше 25 мм: показане застосування вагінального прогестерону до 36 тижнів вагітності.
У випадку, якщо довжина шийки матки становить ≤15 мм або зменшується до ≤15 мм під час терапії прогестероном: слід розглянути можливість накладання серкляжу.
Одноплідна вагітність з анамнезом передчасних пологів у терміні від 14 до 27 тижнів: рекомендовано вимірювання довжини шийки матки на 14 тижні:
Довжина шийки матки ≥30 мм: повторні вимірювання кожні два тижні до 24 тижнів, за умови збереження довжини шийки матки понад 30 мм.
Довжина шийки матки <30 мм:
Якщо довжина шийки матки становить від 26 до 29 мм: повторні вимірювання щотижня до 24 тижнів, за умови збереження цього діапазону.
Якщо довжина шийки матки <25 мм: показане накладання серкляжу.
Одноплідна вагітність з анамнезом передчасних пологів у терміні від 28 до 36 тижнів: рекомендовано вимірювання довжини шийки матки на 16 тижні:
Якщо довжина шийки матки ≥30 мм: повторні вимірювання кожні два тижні до 24 тижнів, за умови збереження довжини шийки матки понад 30 мм.
Якщо довжина шийки матки <30 мм:
Якщо довжина шийки матки становить від 26 до 29 мм, рекомендується проводити щотижневі вимірювання до 24 тижнів вагітності, за умови збереження цих показників. У випадку, якщо довжина шийки матки становить менше 25 мм, показано накладання серкляжу.
Чи можлива діагностика ІЦН до настання вагітності?
Діагноз ІЦН не може бути підтверджений або виключений за допомогою будь-яких тестів у невагітних жінок. Оцінка функціонального стану шийки матки за допомогою дилататорів, балонів або гістероскопії не є інформативною. Ультразвукове дослідження, магнітно-резонансна томографія або гістеросальпінгографія можуть виявити аномалії матки, які є фактором ризику розвитку цервікальної недостатності, проте не є діагностичними критеріями.
Неефетивні та непідтверджені втручання при ІЦН.
Акушерський песарій не рекомендується жінкам із короткою шийкою матки. Наявні наукові дані не підтверджують його ефективність у таких випадках.
Джерела:
Коментарі